張衛(wèi)國：豬膽石癥模型制作和腹腔鏡培訓1

張衛(wèi)國 劉國華 狄長安 張世民 金大慶 李衛(wèi)民

(首都醫(yī)科大學平谷教學醫(yī)院，北京 平谷 101200)

【摘要】 目的：探討豬膽石癥模型制作的意義和腹腔鏡手術的培訓效果。 方法：通過開腹或腹腔鏡植入滅菌人膽囊結石，完成造模。選擇普外科住院醫(yī)師20名，體外培訓合格后，用造模豬進行膽囊切除培訓。 結果：30頭豬在開腹或腹腔鏡下均順利完成造模，造模豬情況良好，無死亡。培訓前行B超檢查證實結石存在。與正常豬比較，模型豬膽囊周圍粘連明顯，以膽囊底較重，其中12例模型伴發(fā)膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，能夠比較真實地模擬人膽石癥的臨床病理變化。培訓方面，所有學員均順利完成培訓。有4組學員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結石漏出;3組因膽囊周圍粘連，分離層次不清造成肝床出血;2組膽囊動脈出血。學員通過在不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術技巧及不同意外情況的處理能力。結論：豬膽石癥模型能夠真實模擬人膽石癥的臨床病理變化，通過培訓增加了學員對腹腔鏡技術的理解，提高了腹腔鏡技術水平。

【關鍵詞】： 豬;膽石癥模型; 腹腔鏡培訓

Pig cholelithiasis model modeling and Laparoscopic Training*

Zhang Wei Guo， Liu Guo Hua，Di Chang An，Zhang Shi Min，Jin Da Qing，Li Wei Min

(Capital Medical University Ping Gu Teaching Hospital )

【Abstract】: Objective: Investigate the meaning of Pig cholelithiasis model modeling and the effectiveness of Laparoscopic Training. Methods: By laparotomy or laparoscopy embedding aseptic human gallstones Complete model. Select the general surgery resident 20, after in vitro training of qualified, with modeling pigs cholecystectomy training. 30 pigs at laparotomy or laparoscopy were successfully Complete the modeling, modeling pigs in good condition, no deaths. Results: 30 pigs at laparotomy or laparoscopy were successfully Complete the modeling, modeling pigs in good condition, no deaths.Compared with the normal pig, around gallbladder of Pig model adhesions obviously, fundus of gallbladder heavier. 12 cases of the model associated with cholecystitis, gallbladder wall thickening and edema, clinical and pathological changes of the human cholelithiasis can be simulated real. Training, all participants have completed their training, 4 groups participants gallbladder tear, leak stones caused by cholecystitis，3 groups due to adhesions around the gallbladder, the liver bed bleeding，2 groups cystic artery bleeding. Participants by manipulate under different circumstances, improved laparoscopic techniques and the ability to handle different unexpected situations. Conclusions: Pig cholelithiasis model can simulate clinical and pathological changes of the human cholelithiasis real, through training increases participants' understanding of laparoscopic techniques, improved the level of laparoscopic techniques.

【Key words】: Pigs ;Cholelithiasis model; Laparoscopic Training

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)被廣泛應用于外科各個領域。腹腔鏡技術將是每個外科醫(yī)師必須掌握的一項基本技能。但腹腔鏡手術學習曲線長, 難度大, 尤其是初學者沒有像開放手術那樣從助手到術者的漸進學習機會, 因此，腹腔鏡技術培訓顯得尤為重要。目前世界范圍內(nèi)進行腹腔鏡技能培訓較先進和實用的兩種載體是計算機虛擬模擬器和活體動物。本文總結了我院通過制作豬膽石癥模型進行腹腔鏡培訓的經(jīng)驗和方法。

1 模型制作

1.1 實驗材料：試驗用豬、滅菌人膽囊結石。

1.2 步驟方法：術前禁食12小時，全麻插管固定于手術臺，無菌開腹或腹腔鏡下暴露膽囊，在膽囊底切一小口，植入滅菌人膽囊結石，然后縫合膽囊。(見圖1、2)

1.3 造模結果：應用此方法制作豬膽石癥模型30例，其中10例開腹操作，20例腹腔鏡下操作。所有模型均順利完成。制模時間為培訓前4周，培訓期間統(tǒng)一由學員行腹腔鏡下膽囊切除，觀察培訓效果及膽結石模型情況。

2 培訓方法

2.1 培訓對象：我院普外科住院醫(yī)師10名，外院普外科住院醫(yī)師10名;其中，既往有腹腔鏡經(jīng)驗者12名。

2.2 腹腔鏡前培訓：包括腹腔鏡基礎理論的學習、腹腔鏡常用器械的使用方法和體外模擬箱操作訓練。模擬箱訓練包括：拾豆、套圈、切割分離、縫合和打結。同時進行考核，考核合格后進入動物訓練。

2.3 動物培訓：在有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)師的指導下，2人一組，共10組，每組3頭豬。內(nèi)容包括氣腹的建立，放置套管，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認和分離，膽囊管和膽囊動脈的切斷、閉合，膽囊的切除和取出。(見圖3、4)

3 結果：

3.1 30頭豬在開腹或腹腔鏡下均順利完成造模，培訓前正常喂養(yǎng)4周，造模豬情況良好，無死亡。培訓前行B超檢查證實結石存在。

3.2與正常豬比較，模型豬膽囊周圍粘連明顯，以膽囊底較重;其中12例模型伴發(fā)膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，能夠比較真實地模擬人膽石癥的臨床病理變化。

3.3 培訓方面，所有學員均順利完成培訓。其中，有4組學員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結石漏出;(見圖5、6)3組因膽囊周圍粘連，分離層次不清造成肝床出血;2組膽囊動脈出血。學員通過在不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術技巧及不同意外情況的處理能力。

3 討論：

腹腔鏡手術學習曲線長, 難度大。如何讓初學者盡快掌握腹腔鏡技術，探索一種行之有效的教學方法十分必要?！?】在國外，外科醫(yī)師必須接受嚴格的腹腔鏡教學培訓，經(jīng)認證獲得資格證書，同時授權準予后才能從事腹腔鏡手術【2】。在國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范，并缺乏正規(guī)的培訓體制。雖然目前各種腹腔鏡培訓開展較為普遍，然而，很多培訓花費在模擬箱操作上的時間較多，動物培訓也不能達到真實模擬臨床腹腔鏡手術的效果。

我們通過制作豬膽石癥模型進行腹腔鏡培訓，其目的就是為了真實模擬臨床腹腔鏡手術。腹腔鏡膽囊切除在外科應用廣泛，所以，往往作為初學者學習腹腔鏡的一種術式。選用豬作為動物模型是因為豬在解剖學、生理學, 以及疾病發(fā)生機理等方面與人極其相似,并且資源豐富[3]。膽結石動物實驗模型主要采用兩種方法制作: 一種是將人的膽石植入動物膽囊內(nèi), 另一種是用食餌誘發(fā)【4】。我們采用人膽石植入豬膽囊內(nèi)形成膽石癥模型。膽結石是引發(fā)膽囊炎的重要原因。結石能刺激膽囊上皮細胞釋放溶酶體磷脂酶,在炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中起中介作用 , 還能促使卵磷脂轉化為溶血卵磷脂, 直接損傷細胞膜 。膽囊在前述炎癥因子的綜合作用下, 發(fā)生充血、水腫, 炎性細胞滲出和出血, 甚至細胞壞死等病理變化, 使結石性膽囊炎得以形成【5】。本組膽石癥動物模型有12例出現(xiàn)膽囊炎。在人膽石癥腹腔鏡膽囊切除中，我們會遇到很多問題，比如膽囊粘連、炎癥、出血、分離困難、膽囊破損、結石漏出、取石等情況。嫻熟的腹腔鏡技術以及正確處理各種意外情況的能力，才能使腹腔鏡手術真正達到微創(chuàng)效果，避免微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。通過制作豬膽石癥模型模擬出上述臨床病理變化，給學員提供了臨床手術類似的真實環(huán)境，使學員在動物實驗中認識問題、解決問題，增加對腹腔鏡技術的理解，提高腹腔鏡技術水平，為進一步的臨床實踐打下堅實的基礎。

腹腔鏡外科手術是一種技術依賴性更強的外科技能，與傳統(tǒng)開腹手術的差異包括視覺差異、觸覺差異、手術器械差異、手眼協(xié)調(diào)差異、手術人員配合差異【6】。對于初學者往往不能適應腹腔鏡二維平面圖像、失去手的觸覺以及手術器械的杠桿操作原理。因此，動物培訓前要進行模擬箱操作訓練。模擬箱訓練包括：拾豆、套圈、切割分離、縫合和打結等。此項訓練可明顯提高練習者的位置感及熟悉腹腔鏡器械的性能, 協(xié)調(diào)好眼、手之間的配合, 為進一步訓練打下基礎。單純模擬箱訓練比較枯燥，學員興趣不高。模擬箱訓練合格后，進行動物模型訓練，讓學員更加真實地體會氣腹建立、放置套管，熟悉腹腔鏡手術的設備、 器械的使用，熟悉腹腔鏡下手眼配合，手術人員的配合，并進一步強化牽拉顯露、 分離、 切割、 電凝、 止血、 鉗夾、 打結縫合等技能。學員在動物模型訓練中更有成就感，更能激發(fā)學員學習的積極性。

綜上所述，通過豬膽石癥模型制作進行腹腔鏡培訓，可以更真實的模擬臨床手術環(huán)境，增加學員對腹腔鏡知識的認識，提高腹腔鏡技術，達到理想的培訓效果。

參考文獻

[1] 李 靖,梁 平,楊彤翰, 等. 腹腔鏡外科技術教學方法探討 . 中國高等醫(yī)學教育, 2005 , 6: 69-70.

[2] Ali MR, Mowery Y, Kaplan B, et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better. Surg Endosc, 2002, 16(12): 1732.

[3] 袁 進, 顧為望,小型豬作為人類疾病動物模型在生物醫(yī)學研究中的應用. 動物醫(yī)學進展, 2011,32( 2) : 108-111.

[4] 任小宇, 徐惠波.膽囊炎的形成原理及動物模型的建立. 淮海醫(yī)藥, 2009, 27(3):276-277.

[5] 李灼日, 王子健, 吳燮卿. 結石性膽囊炎取石前后膽囊炎癥變化的實驗研究[ J] . 中國普通外科雜志, 2002, 11 ( 2) : 80-83.

[ 6] 徐大華. 腹腔鏡外科醫(yī)師現(xiàn)代化培訓模式探討 . 臨床外科雜志 , 2008 , 16(11): 724-725.

作者簡介：張衛(wèi)國(1974-)男，北京市平谷區(qū)醫(yī)院副主任醫(yī)師，大學本科，主要從事普外科肝膽、胃腸疾病治療。