胸外科微創(chuàng)手術是本世紀初發(fā)展的一門新型外科治療技術。傳統(tǒng)的胸外科后外側(cè)切口在胸壁的側(cè)后方，長約30厘米，要切斷背闊肌和前鋸肌，經(jīng)常還需要切除肋骨，盡管手術視野暴露好，但切口創(chuàng)傷大，患者術后痛苦大恢復較慢。

所謂胸外微創(chuàng)手術就是以最小的創(chuàng)傷完成手術，包括減小手術切口、縮短手術時間等等。其中操作方式，包括各種胸腔鏡手術、小切口輔助胸腔鏡手術、小切口胸外手術等。近年來由于麻醉和手術器械的進步，各種小切口在胸外科手術中應用增多，它通過肌肉間隙或沿肌纖維方向分離開肌肉，不切除肋骨而經(jīng)過肋間入胸，所以創(chuàng)傷小，患者術后恢復快。胸腔鏡手術是醫(yī)生借助電視屏幕完成操作的手術方法，醫(yī)生先在胸壁上打個觀察孔，放入一個電視攝像裝置觀察胸內(nèi)的情況，然后再打1～3個操作孔，放入器械，在電視屏幕圖像下完成相應的手術操作。其特點是手術創(chuàng)傷小，出血少、對心肺功能損傷小，開、關胸時間短，術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

胸腔鏡可以用來診斷和治療胸部疾病。

（一）用于診斷的適應癥：①胸膜疾病：A 胸腔積液：不明原因的胸腔積液的診斷一直是困擾內(nèi)科醫(yī)生的一個臨床問題。因為大量胸水，胸部x線檢查無法確定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活檢具有一定的盲目性，導致陽性檢出率不高。胸液標本的細菌學或細胞學檢查也常因缺乏特異性而使診斷失敗。胸腔鏡手術可以在獲得大量胸液標本的同時，直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，并且可以切除部分或全部胸膜病變送病理檢查。在反復發(fā)作的胸腔積液患者，易形成單個或多個局限性包裹性積液，診斷性胸腔鏡手術不僅可以收集大量的胸液標本送檢，增加確診率，而且可以松解胸膜粘連，改善胸腔引流達到治療的目的。B 胸膜占位性病變：胸膜占位性病變不伴有胸水的患者，雖然胸部x線檢查可以明確病變部位，但無法確定病變性質(zhì)。甚至胸膜穿刺活檢因切取組織太少而診斷失敗。胸腔鏡手術在直接觀察病變的同時切取足夠的組織標本，可獲得準確的病理學診斷，這在懷疑胸膜間皮瘤患者確診中顯得尤為有價值。②肺臟疾病的診斷：胸腔鏡手術非常適合位于肺表面，特別是葉裂邊緣病灶的診斷性切除。③縱隔腫瘤的診斷：尤其在懷疑縱隔淋巴瘤的患者，治療前獲得詳細的細胞學診斷和分型對于決定進行放療或化療是至關重要的。而腫瘤穿刺活檢則很難達到這一目的。④心包疾病的診斷：小塊的心包組織的切除不僅可以達到心包組織以及心包積液的細胞學檢查目的，而且可以起到心包開窗引流的治療作用。⑤胸外傷的診斷：大多數(shù)胸部外傷可以通過胸部x線檢查或胸腔穿刺獲得診斷。但是如進行性血胸、氣管支氣管斷裂及食管裂傷等需要立即開胸手術的嚴重胸外傷經(jīng)上述檢查常難以確定。保守治療又有可能失去最佳手術時機。胸腔鏡手術探查可以明確診斷外傷的部位及程度，決定是否需開胸手術，不失為胸外傷診斷行之有效的方法。⑥腫瘤分期：隆突下淋巴結，主肺動脈窗淋巴結及主動脈旁淋巴結等，縱隔鏡常難以發(fā)現(xiàn)。胸腔鏡手術是縱隔淋巴結活檢的極好途徑。

（二）用于治療的適應癥：①胸膜病變：A 惡性胸水：惡性胸水是晚期腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。增長迅速的胸水常導致患者嚴重的呼吸困難。以往采用胸腔內(nèi)注入化療藥物等消退胸水或促使胸膜粘連閉鎖的方法常難以奏效。胸腔鏡手術可以將胸水抽吸干凈，并充分分離粘連，使肺復張。然后噴入消毒滑石粉，進行胸膜固定，控制胸水的產(chǎn)生，緩解晚期腫瘤患者的臨床癥狀。B 急性膿胸：使用胸腔鏡進行清創(chuàng)和灌洗來治療急性膿胸。同時，也可以通過胸腔鏡進行肺表面纖維膜剝脫術，使肺完全膨脹，消除殘腔，加速膿胸的痊愈。C 胸膜腫瘤：包括轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤、胸膜間皮瘤等。如病變較為局限，可以經(jīng)胸腔鏡完整切除而達到治療目的。②肺疾?。篈 自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸多由肺大泡破裂引起。經(jīng)胸腔閉式引流后復發(fā)率為21%，其中70%在2年內(nèi)復發(fā)。開胸手術復發(fā)率少于5%。但是因為開胸手術創(chuàng)傷大，患者常不愿接受。胸腔鏡手術可以獲得同開胸手術同樣的治療效果。所以，其為胸腔鏡手術開展最普遍的病種之一。我們認為如下情況應考慮胸腔鏡手術治療： a 反復發(fā)作的單側(cè)自發(fā)性氣胸。b 經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣者（7天以上）。 c 雙側(cè)自發(fā)性氣胸，不論是否同時發(fā)生。d 巨大的肺大泡，壓迫肺組織，影響患者呼吸功能者。B 肺良性病變：指肺部常見的良性腫瘤或病灶，如腺瘤、錯構瘤、炎性假瘤、結核瘤、支氣管擴張等。常規(guī)的治療是開胸行肺楔形切除術或肺葉切除術。胸腔鏡手術是較好的選擇。由于手術前病變常不能確診，可以先行肺腫瘤切除，送快速冰凍病理檢查。如為惡性腫瘤，即術中轉(zhuǎn)開胸術并行標準的根治性手術。C 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：根據(jù)患者病史和癥狀，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷并無困難。單發(fā)的肺轉(zhuǎn)移瘤，可以經(jīng)胸腔鏡行肺楔形切除或肺葉切除術。③心包疾?。盒陌e液：心包積液常見于惡性腫瘤侵犯心包、心包內(nèi)感染、尿毒癥、特發(fā)性心包積液等。經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者可以考慮經(jīng)胸腔鏡行心包部分切除術治療。但遠期療效需進一步觀察。④縱隔腫瘤：A 縱隔神經(jīng)源性腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤多發(fā)生后縱隔，此部位經(jīng)胸腔鏡顯露及剝離均無困難，是胸腔鏡較好的手術適應癥。B 胸腺瘤：非浸潤性生長的胸腺瘤可以經(jīng)胸腔鏡手術切除。C 縱隔其他良性腫瘤：包括畸胎瘤、腸源性囊腫、支氣管源性囊腫、心包囊腫等，均可以經(jīng)胸腔鏡切除。⑤食管疾?。菏彻芷交×觯菏彻芷交×鲋醒厥彻芤粋?cè)壁生長的，其可以經(jīng)胸腔鏡手術切除。⑥胸部其他疾?。喝缧貙Ч芙Y扎術、胸交感神經(jīng)切斷術、膈疝修補術、椎旁膿腫切開引流術等，胸腔鏡可以提供必要的顯露，完成基本的手術操作，均可以考慮用胸腔鏡手術治療。

2005年以來，我們應用胸腔鏡主要治療自發(fā)性氣胸、惡性胸腔積液、急性膿胸、胸部外傷肺破裂修補、胸腔內(nèi)出血止血、肺部良性腫瘤如錯構瘤等摘除、肺楔形切除等等，并積累了一定的經(jīng)驗，對周圍肺癌的治療也取得了長足的發(fā)展。隨著電視胸腔鏡和手術器械的不斷更新，以及手術操作技術的不斷完善，胸腔鏡手術的臨床應用越來越廣泛，將會取代更多的標準開胸手術。如同任何新技術一樣，我們會在臨床應用過程中，逐步積累經(jīng)驗，去粗取精，使這一新興技術得到健康的發(fā)展。          

供稿：心胸外科