“蛋白”都去哪了

 低蛋白血癥在腎內(nèi)科司空見慣，其產(chǎn)生原因中最常見的就是腎病綜合征。因此，腎內(nèi)科醫(yī)生在門診見到因低蛋白血癥就診的患者，首先需要考慮的即為是否存在腎病綜合征的可能性。

44歲的岳先生即為這樣一位低蛋白血癥患者，主要的癥狀是眼瞼及雙下肢水腫，多漿膜腔積液，血白蛋白19g/L，“腎病綜合征”可能性大，盡快收入院完善各項(xiàng)檢查以明確診斷。入院后意想不到的事情發(fā)生了，復(fù)查尿常規(guī)，結(jié)果完全正常，后多次復(fù)查依然正常。患者的血白蛋白只有19g/L，沒有營(yíng)養(yǎng)不良，沒有腫瘤消耗，沒有免疫系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，肝功能也完全正常，尿常規(guī)竟然也是正常的，病人的“蛋白”都去哪了呢？如在平時(shí)，大夫必定自信滿滿，而現(xiàn)在，竟不知何去何從。除了幫患者靜點(diǎn)白蛋白對(duì)癥支持，能做的真的很少，診療一度陷入困境。

此時(shí)，腎內(nèi)科郭增玉主任的一句“是不是蛋白丟失性腸病??？”為患者的診療打開了新的思路，“柳暗花明又一村”形容我當(dāng)時(shí)的感受再合適不過了。隨即我們建議患者到北京三甲醫(yī)院就診，完善淋巴管造影。事實(shí)證明我們的判斷是正確的，此患者腸淋巴管擴(kuò)張，胸導(dǎo)管末端回流不暢，于全麻下行胸導(dǎo)管末端粘連松解術(shù)，術(shù)后復(fù)查血白蛋白34.3g/L，患者水腫及多漿膜腔積液明顯好轉(zhuǎn)。

有人說“只有想不到，沒有做不到”，對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，“能想到”是需要漫長(zhǎng)的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和不斷的探索發(fā)現(xiàn)，而不是空穴來風(fēng)，奇思妙想；“能想到”并證實(shí)自己的判斷所獲得的成就感是任何事情都無法比擬的，也許這就是醫(yī)學(xué)的樂趣之所在吧。身為醫(yī)療工作者，可能簡(jiǎn)單的交際方式?jīng)Q定了枯燥的生活軌跡，但永遠(yuǎn)無法阻止我們?nèi)ヌ剿魑粗Ｗ鳛槟贻p一代的我們，會(huì)一直砥礪前行，也許四處碰壁，也許彷徨無助，但探索未知的腳步絕不停歇。希望有一天可以像我的主任——郭增玉一樣對(duì)病人做出精準(zhǔn)的判斷，可以昂首挺胸，拍著胸脯說：“你看，這個(gè)疾病是我診斷的！”那么作為醫(yī)生，此生便足矣。

蛋白丟失性腸病是各種病因?qū)е碌牡鞍踪|(zhì)（主要是血漿蛋白）向腸腔內(nèi)異常大量排出，隨糞便丟失，引起低蛋白血癥的一種臨床綜合征。病因包括消化道本身的疾病和其他系統(tǒng)性疾病，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小腸淋巴管擴(kuò)張、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、小腸淋巴瘤等。小腸淋巴管擴(kuò)張是蛋白丟失性腸病的代表性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張屬于先天性淋巴管發(fā)育異常，而繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張是由于腹腔結(jié)核、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、系統(tǒng)性硬化、腹腔炎癥等直接或間接阻塞淋巴管所致。由于小腸黏膜乳糜管的擴(kuò)張、破裂導(dǎo)致大量淋巴液從腸道丟失，使本病具備獨(dú)特的臨床特征，即同時(shí)存在明顯的低蛋白血癥和外周血淋巴細(xì)胞減少，根據(jù)淋巴管阻塞部位不同，可以出現(xiàn)乳糜性腹水或乳糜性胸水。如果出現(xiàn)以上特征性臨床表現(xiàn)，應(yīng)積極行有關(guān)淋巴管疾病方面的檢查。

文/腎內(nèi)科 劉亞楠