多學(xué)科協(xié)作，成功救治消化道出血危重患者

4月2日下午，平谷區(qū)醫(yī)院消化科的電話驟然響起：“急診搶救室需要消化科急會(huì)診，一位消化道出血的患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)。”放下電話，消化科二線副主任醫(yī)師郭慧麗迅速來(lái)到急診搶救室。郭慧麗邊查體邊詢問(wèn)病史，這是一位 62歲的老年男性患者，既往心臟支架置入術(shù)后，長(zhǎng)期口服抗凝藥物，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)鮮血便及血凝塊，來(lái)院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)恍惚，血壓下降至測(cè)不出。這是典型的因消化道大出血導(dǎo)致的失血性休克的表現(xiàn)，急診科第一時(shí)間為患者建立多條靜脈通路、積極做好配血準(zhǔn)備、快速補(bǔ)液等一系列急救措施。此時(shí)最重要的是快速補(bǔ)充血容量，維持生命體征，盡快明確消化道出血的病因。

急診科主任劉自新迅速召集相關(guān)科室會(huì)診，因病情危重，即刻組織多科病例討論，消化科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)科室迅速到達(dá)搶救室，輸血科即刻通知血站調(diào)集全區(qū)搶救用血。此時(shí)是急診內(nèi)鏡檢查，是介入血管造影，還是直接手術(shù)？患者年齡較大，心臟基礎(chǔ)差，無(wú)論哪種方法都可能面臨生命危險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)緊急討論，迅速制定出治療方案：利用消化科急診綠色搶救通道，快速輸血補(bǔ)充血容量，待血壓相對(duì)穩(wěn)定后，帶著床旁監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)等搶救設(shè)備，直接進(jìn)入手術(shù)室。麻醉后，消化科給予胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血部位，首先嘗試內(nèi)鏡下止血，如止血失敗或不能發(fā)現(xiàn)出血部位，由普外科直接轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。在和患者家屬充分溝通后，家屬表示積極配合治療。

患者經(jīng)過(guò)快速補(bǔ)充血容量后血壓相對(duì)平穩(wěn)，在醫(yī)生、護(hù)士的陪同下直接被推入手術(shù)室。氣管插管麻醉成功，消化科副主任醫(yī)師匡哲進(jìn)行胃鏡檢查，但并未發(fā)現(xiàn)出血部位，在場(chǎng)的所有醫(yī)護(hù)人員心里都意識(shí)到，這是一個(gè)下消化道出血的病例，面對(duì)小腸和結(jié)腸，無(wú)論結(jié)腸鏡還是手術(shù)尋找出血部位都非常困難。大家沒(méi)有氣餒，繼續(xù)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，反復(fù)沖洗結(jié)腸內(nèi)的血液，仍未發(fā)現(xiàn)出血病灶。但是，當(dāng)結(jié)腸鏡進(jìn)入到回腸末段約20cm處，也就是結(jié)腸鏡進(jìn)鏡幾乎達(dá)到最遠(yuǎn)端時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)的血液消失，在場(chǎng)的所有人都出了口長(zhǎng)氣——由此可以判斷出血部位為此處以下部位，這樣尋找范圍就相對(duì)縮小了。大家絲毫不敢放松，普外科主任張衛(wèi)國(guó)果斷決定開(kāi)腹手術(shù)，切開(kāi)小腸腸壁，利用結(jié)腸鏡逐步探查，最后在升結(jié)腸發(fā)現(xiàn)新鮮血凝塊及血液滲出，考慮結(jié)腸憩室伴出血，內(nèi)鏡下止血困難，給予行右半結(jié)腸切除術(shù)。

手術(shù)歷時(shí)4個(gè)多小時(shí)，經(jīng)過(guò)我院多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合搶救，患者轉(zhuǎn)危為安，術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。目前患者病情平穩(wěn)，已轉(zhuǎn)至普外科進(jìn)一步治療。

搶救消化道大出血患者，尤其是下消化道出血患者，病情危重，在內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷采取外科介入或手術(shù)治療。但往往因出血具體部位尋找困難或出血暫時(shí)的停止而無(wú)法明確出血病灶，導(dǎo)致很難把握手術(shù)時(shí)機(jī)，或使手術(shù)時(shí)程延長(zhǎng)。此患者在我院醫(yī)務(wù)處和急診科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作，最終找到出血部位，搶救成功，充分體現(xiàn)了我院在危重癥搶救方面過(guò)硬的急救技能，健全的管理體系和多學(xué)科緊密的高協(xié)作能力。

文/消化科 郭慧麗