多科協(xié)作雙胎大出血產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安

2014年2月重癥醫(yī)學(xué)科收治一名產(chǎn)后大出血并發(fā)多臟器功能衰竭患者，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化枸櫞酸體外抗凝技術(shù)順利幫助患者度過危險期，臟器功能逐漸恢復(fù)，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房，經(jīng)產(chǎn)科及腎內(nèi)科的后續(xù)治療，患者痊愈出院。

患者女性，33歲，因產(chǎn)雙胎，產(chǎn)后大出血導(dǎo)致失血性休克，急性腎功能衰竭。經(jīng)大量輸血、補(bǔ)液后出現(xiàn)組織器官水腫，心肺功能不全，凝血功能障礙加重。超聲科主任劉國華在床旁超聲引導(dǎo)下放置腹腔引流管，管內(nèi)持續(xù)引出新鮮血性液。經(jīng)多科室會診，于入院第二天轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科病房監(jiān)護(hù)治療。

狄長安副院長，張小金、張衛(wèi)國、劉亞玲主任等緊急召開病例討論會，考慮到術(shù)中過程順利，無其他副損傷，創(chuàng)面滲出血可能性大，且保留子宮對年輕患者意義較大，決定密切監(jiān)測生命體征，積極抗休克及糾正凝血功能治療。并向家屬交代病情，取得家屬理解，同時做好急診二次手術(shù)準(zhǔn)備。

對于嚴(yán)重休克患者監(jiān)測心率、血壓、尿量等常規(guī)指標(biāo)顯然是不夠的，需要進(jìn)行動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測，然而目前患者凝血功能嚴(yán)重異常。等待凝血功能恢復(fù)后再進(jìn)行有創(chuàng)操作顯然會延誤復(fù)蘇時機(jī)，如果休克及凝血功能繼續(xù)惡化怎么辦？進(jìn)行血管穿刺需一次性成功，否則會導(dǎo)致出血不止。權(quán)衡利弊后劉亞玲主任及李友誼醫(yī)師給予患者行床旁超聲監(jiān)測下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)及橈動脈穿刺置管術(shù)，一次成功，無出血。在目標(biāo)指導(dǎo)下，患者休克很快糾正，凝血功能有所好轉(zhuǎn)，腹腔引流液較前減少。狄院長副院長組織第二次病例討論，增加了我們對非手術(shù)治療方案的信心。

入院第三天下午，患者出現(xiàn)喘憋，床旁超聲監(jiān)測肺水腫加重，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。夜間，患者出現(xiàn)呼吸急促、喘憋、伴大汗。雙肺可聞及濕性啰音，中心靜脈壓16mmHg，診斷急性左心衰。給予嗎啡鎮(zhèn)靜，增加無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助壓力，硝普鈉靜脈泵入改善心臟負(fù)荷，速尿利尿等治療心衰，患者癥狀略有緩解，尿量無增加，但隨后反復(fù)出現(xiàn)心衰?？紤]第三組織間隙液體回吸收，血容量增加，但腎功能未恢復(fù)，尿量不增，導(dǎo)致急性左心衰、肺水腫加重，立即行床旁連續(xù)性血液凈化治療。患者凝血功能異常，腹腔滲出血未停止，應(yīng)用常規(guī)肝素抗凝會引起出血增多，無抗凝會導(dǎo)致管路凝血，進(jìn)一步消耗凝血因子及血小板。我們應(yīng)用去年開展的新技術(shù)—連續(xù)性血液凈化枸櫞酸體外抗凝技術(shù)解決了這一難題。在血液引出體外時加入枸櫞酸鈉抗凝劑防止血液凝固，經(jīng)過濾器后進(jìn)入體內(nèi)之前加入葡萄糖酸鈣補(bǔ)充凝血因子，使體內(nèi)凝血指標(biāo)正常。快速脫水30分鐘后患者喘憋明顯緩解，之后改為較勻速脫水，經(jīng)26小時的血液濾過治療，共脫水14000ml。靳曉云、毛玉梅、劉東旭、陳立鵬、徐靜等多名護(hù)士主動加班維護(hù)血濾治療?；颊吣δ芑謴?fù)正常，腹腔引流液逐漸減少，尿量逐漸增多。

入院第六天患者轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房，產(chǎn)科治療3天，?？魄闆r相對穩(wěn)定。請腎內(nèi)科郭增玉主任會診，因患者處于多尿期，血肌酐及尿素氮仍偏高，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科對腎衰竭進(jìn)行后續(xù)治療。入院第20天，患者病情平穩(wěn)，臟器功能恢復(fù)，復(fù)查腹部CT提示腹壁后方包裹性積液，再次請超聲科穿刺置管引流，經(jīng)24小時引流，復(fù)查超聲積液明顯減少，拔出引流管。觀察一天后出院。

這位患者共住院23天，經(jīng)過5個科室，數(shù)十名醫(yī)護(hù)人員的精心照料，最終痊愈出院。 

                  供稿：重癥醫(yī)學(xué)科 王建星 李友誼