積跬步，至千里
2016年8月11日至19日，友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院在新住院樓五層大廳舉辦了北京友誼醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽。此次展覽共有展板23塊，主要從珍貴的歷史資料、不同時期的手寫病歷、電子病歷時代、輸血病歷管理、病歷質(zhì)控重點五個方面進(jìn)行了詳盡的展示。我院除進(jìn)修、病產(chǎn)假人員外，共有314名醫(yī)師參加并學(xué)習(xí)，參加率達(dá)到了99.4%。
在參觀學(xué)習(xí)的過程中，給我們最大的感觸就是，病歷書寫，不需要字字珠璣、妙筆生花，只需將臨床醫(yī)師所做的工作詳實地記錄下來，不僅僅是病歷的自訴，更是法律的認(rèn)定，可能病歷中一個小小的錯誤，都可能對我們的臨床工作造成嚴(yán)重的影響。
病歷展覽雖然結(jié)束了，但在不斷修整向前的路上，我們未曾停下腳步。9月1日下午，醫(yī)政辦組織臨床科室主任及病歷質(zhì)控管理員開展了病歷質(zhì)控座談會。在會上，針對參加優(yōu)秀病歷展的感受、我院病歷質(zhì)量及今后的整改措施等方面，醫(yī)師們暢所欲言、各抒己見，提到最多的一個詞語就是“內(nèi)涵”。關(guān)于如何提高病歷內(nèi)涵，大多數(shù)科室已進(jìn)行科內(nèi)討論，得出的結(jié)論基本都是先從醫(yī)師自身做起，多接觸前沿知識、多組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，提升自己的技術(shù)水平和科研能力，從根本上提高病歷內(nèi)涵。
在臨床工作中，病歷是十分重要的一部分，一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本依據(jù)，是體現(xiàn)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平的重要資料，也是記錄醫(yī)療過程的唯一法律文件。
如何提高病歷書寫質(zhì)量、加強(qiáng)病歷管理水平，不是三言兩語能說明白，也不是三天兩日可以解決的問題，任重而道遠(yuǎn)，只有不斷的學(xué)習(xí)及修正，才可以一步一步穩(wěn)穩(wěn)地走下去，不積跬步無以至千里，不積小流無以至江海。今日，我們努力積累的每一個跬步，終將在未來以至千里。
文/醫(yī)政管理辦公室
