【醫(yī)療技術(shù)】多科室緊密協(xié)作，成功搶救腹主動(dòng)脈瘤破裂患者

79歲的燕先生，因用力搬重物后出現(xiàn)下腹部疼痛伴頭暈乏力，來到北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院急診科就診，測血壓85/55mmHg，行腹盆腔CT檢查。急診外科立即聯(lián)系普外科那將超副主任會(huì)診，考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂可能，建議補(bǔ)液、完善主動(dòng)脈CTA檢查。CTA結(jié)果提示“腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及雙側(cè)髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，并附壁血栓，右中下腹血腫?！被颊咭殉霈F(xiàn)失血性休克，生命危在旦夕，隨時(shí)會(huì)因大出血而死亡。普外科醫(yī)生將患者病情詳細(xì)匯報(bào)給了血管外科知名專家狄長安副院長，緊急開通綠色通道，將患者收入重癥醫(yī)學(xué)科，在糾正休克的同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在重癥醫(yī)學(xué)科許紅飛副主任、李友誼主治醫(yī)師的快速組織下，開放多組靜脈通路、動(dòng)脈壓置管、備血、備皮、導(dǎo)尿、限制性液體復(fù)蘇，患者被快速轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室。時(shí)間就是生命，需要爭分奪秒，與死神賽跑。在麻醉科副主任林佳鶴、導(dǎo)管室護(hù)士長閆國興的密切配合下，狄長安副院長和血管外科董鑫昌副主任醫(yī)師緊急為患者實(shí)施了“雙股動(dòng)脈切開探查、主髂股動(dòng)脈造影、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕、經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺口閉合術(shù)”。經(jīng)過多科室緊密協(xié)作，手術(shù)非常成功，最終把患者從死神手中奪了回來。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，密切監(jiān)測出凝血指標(biāo)，監(jiān)測每小時(shí)尿量，實(shí)時(shí)觀察調(diào)整血壓、監(jiān)測血氧、監(jiān)測腹壓、觀察腹部體征變化，隨時(shí)調(diào)整輸液、給藥……消化科床旁內(nèi)鏡監(jiān)測腸道缺血，輸血科調(diào)配血源，患者術(shù)中術(shù)后輸血近2000毫升。經(jīng)過精心的醫(yī)療和護(hù)理，患者術(shù)后5天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)至普外科病房繼續(xù)治療，現(xiàn)已康復(fù)出院。

動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%，發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶、先天性動(dòng)脈瘤、炎性、感染性因素等均與其發(fā)生直接相關(guān)。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑>3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與年齡、性別、種族、家族史、吸煙等流行病學(xué)因素有關(guān)。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。

流行病學(xué)資料表明,腹主動(dòng)脈瘤直徑<4cm時(shí)，年增長在1～4mm；瘤體直徑在4～5cm時(shí),年增長率在4～5mm；瘤體直徑>5cm時(shí)，年增長率就會(huì)>5mm，而瘤體破裂率達(dá)20%；如果瘤體直徑>6cm，瘤體年增長率在7～8mm，瘤體最終破裂率也增加到40%。破裂性腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高，病死率高達(dá)90%。目前普遍認(rèn)為：(1)當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑>5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤不可自愈，若不及時(shí)治療，往往很容易破裂出血而導(dǎo)致患者死亡。腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，死亡率極高?；颊邞?yīng)在診斷腹主動(dòng)脈瘤后，及時(shí)給予有效的外科治療，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

腹主動(dòng)脈瘤主要檢查手段：

1.彩色多普勒超聲。此檢查無創(chuàng)、無輻射，且數(shù)據(jù)可靠。其敏感性可以達(dá)到90%以上。但對(duì)于位置較深的腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率會(huì)有所下降。

2.腹部X線平片。相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈瘤是在腹部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。

3.血管造影(CTA)。CTA創(chuàng)傷小，可以準(zhǔn)確測量腹主動(dòng)脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù)，可以看到腹主動(dòng)脈瘤的全貌和周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并且還可以看到腹膜、脊椎和腎動(dòng)脈的具體情況。

4.磁共振血管造影(MRA)。同CTA相比，MRA的優(yōu)勢是造影劑用量小，對(duì)心臟和腎臟功能影響小。對(duì)腎臟功能不全的病人，MRA是首選的診斷手段。

文/重癥醫(yī)學(xué)科